• 太平洋财险拒绝赔付自费药款 被指店大欺客

    时间:2012-04-23    来源:信息时报    作者: 我要评论() 字号:T | T

  • 以自费药不属三者险理赔范围为由拒绝足额赔付

    2010年出租车司机孙先生发生车祸,撞伤了一名骑自行车的市民肖某。其后,孙、肖以及中国太平洋(601099,股吧)财险广东分公司(以下简称“广东太平洋财险公司”)多方协调不成,此事经海珠区法院审理,按照交强险有关的赔偿办法,判孙先生承担肖某医疗费23693.8元的四成,即8277.5元,三方对此判决均无异议。不过,当孙先生再以第三者责任险为依据向广东太平洋财险公司要求赔偿时,其却以医疗费23693.8元中有6000多元的自费药为由,拒绝给孙先生全额赔款。既然三方都认可的判决书,为何会到赔偿时突生变数呢?据记者了解,截至目前孙先生仍没有领取到足额赔偿费。

    质疑:6000元自费药该谁付?

    2010年6月26日凌晨,肖某驾驶无号牌电动自行车行驶至新滘中路龙潭牌坊对开路面时,与孙先生驾驶的出租车发生碰撞,造成肖某受伤及两车损坏的交通事故。肖某承担事故的主要责任,孙先生则承担次要责任。

    不过最终由于赔偿问题,多方私下没有达到协议,双方将此事闹上法庭,2010年11月11日广州市海珠区人民法院判决确认肖某共花费医疗费23693.8万元及后续治疗费7000元,共计30693.8元,法院判决广东太平洋财险公司在交强险范围内赔偿肖某1万元,超出交强险部分即20693.8元,由孙先生承担40%即8277.5元。

    由于孙先生所属的出租车公司同时还向广东太平洋财险公司购买了商业第三者险,2010年年底拿到判决书之后,孙先生到上述公司办理8277.5元医疗费的第三者责任险的理赔。然而,保险公司表示只能给孙先生赔偿5000多元,原因是伤者肖某的医疗费23693.8元中含有6000多元的自费药品,要扣除这部分费用后,再给孙先生进行赔偿,如此计算孙先生仍要自费承担2500元。

    孙先生对此感到非常气愤,在法院审理过程中,三方已对23693.8元的医疗费共同认可,但在第三者责任险的理赔中,保险公司为何要突然扣去6000多元的自费药。孙先生认为这好毫无道理,且也没有任何法律依据。

    保险公司:为何突生变数不太清楚

    对于孙先生的质疑,上周记者致电了广东太平洋财险公司有关负责人李主任。李主任表示,由于第三者责任险的合同范本,都有各地统一的格式。虽然合同中没有具体写明理赔的目录,但是他们一般综合四种医保目录来定最后的赔偿金额,这其中包括国家目录2项,广东省目录1项和广州市目录1项。如果这几项目录发生冲突时,他们一般会倾向于套用广州市的医保目录。李主任表示,此事孙先生也向广东省保监局反映过,他们也对此案进行了核查,认为并没有问题,这2500元的自费部分应该由孙先生承担。

    但是,为什么对于法院判决确认的23693.8元医药费在三方都认可的情况下,又突生变数,李主任表示,此事并非由其负责,具体情况也不太清楚。

    律师观点:保险公司店大欺客

    那么,广东太平洋财险公司擅自提出自费药,是不是店大欺客?广东广之洲律师事务所律师唐玉江在接受采访时表示,本案中的赔偿项目是经法院判决确定的,保险公司也作为本案的被告之一到法院参与诉讼,对于赔偿项目是否该赔,保险公司应在法院诉讼阶段予以抗辩,但保险公司并没有向法院主张拒赔项目,相反在消费者到保险公司理赔时,保险公司却以各种理由拒赔部分项目,保险公司的做法违背了最基本的诚信与公平原则。

    广东格林律师事务所律师刘健一也认为,保险公司此做法违背了公平原则,首先,从判决书来看,当时认定肖某的医药费时,保险公司是表示认同的,并没有提出任何异议,而在被保险人索赔时,突然变脸,这显然有违公平;其次,有关自费药的认定,也是保险公司的霸王条款,合同中并没有明确规定按照哪种医药目录来进行赔偿,事故发生后,保险公司便按照有利于自己一方的理解强行解读,这肯定是不合理不合法的。根据我国《保险法》第30条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。

    刘健一还强调,是否用自费药很多时候并不是患者能够决定的,而是由医生根据病人当时的病情酌情考虑的,因此保险公司以此拒赔也毫无道理。

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    标签:保险公司 太平洋 广东 医疗费 判决 目录 公司 法院
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