• “3·15”说理赔:医疗险理赔到底难不难

    时间:2012-03-14    来源:金融时报    作者: 我要评论() 字号:T | T

  • 中国消费者权益保护协会日前公布的信息显示,2011年全年各级消协组织共受理消费者投诉607263件。从金融保险类投诉来看,消费者仍感觉医疗保险的理赔多有障碍。为什么医疗险理赔难成为投诉焦点,医疗险理赔到底难不难,如何确保消费者的合法权益?在“3.15”消费者权益保护日到来之际,中德安联保险理赔部专家为消费者详解“医疗险理赔”,帮助消费者走出“投保容易理赔难”的认识误区。

    由于医疗保险较其他险种有“多次理赔”的特点,更容易令人们产生“理赔难”的印象,其实,医疗保险在保障范围和投保要求上独具特点,投保人在投保过程中要做到如实告知、看清条款、按需购买,一旦出险,即可顺利获得理赔。

    在健康险保险合同中通常都有规定,“不承保合同生效前的任何疾病或症状”,是为了避免客户“带病投保”的道德风险。对于投保人来说,购买医疗保险产品,向保险公司如实告知年龄、健康状况、既往病史等信息非常重要,这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。而医疗保险拒赔的一个突出原因就是投保人、被保险人在投保过程中未尽到“如实告知”的义务。

    一些客户在收到保险公司“拒赔通知”时大呼上当,认为当时并不知道某某病不在承保范围之内。避免这种理赔预期落差的一个重要途径,即是在投保时仔细阅读条款。保监会要求投保人在填写投保单之前认真阅读人身保险投保提示书。在选择医疗保险这样的健康险产品时,需要特别注意产品的特性和条款的具体约定。

    中德安联的理赔专家提醒消费者,在购买医疗保险产品时,除了和其他险种一样注意产品保障范围外,还要特别注意医疗保险在时间、额度上的具体条款,这关系到出险时能否获得理赔。

    如“疾病观察期”,也称之为“等待期”,在保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征,或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病,保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观察期,通常为3~6个月。

    再如“住院间隔时间”,是另一个常见的理赔误区。部分慢性疾病可能会导致客户在一年内多次住院,间隔时间不超过90天,将被视作同一次住院而给付一次住院事故保险金,并以保险金额为限。

    与以被保险人生存为标的的寿险产品不同,医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径,不一定是买得越多获得的赔偿越大。中德安联理赔专家提醒消费者,要认清所购买的医疗保险是定额给付型还是费用补偿型,定额给付型医疗保险,保险公司可按约定给付保险金,如“住院津贴”,若投保多份,则可获多重赔付;而费用补偿型医疗保险,则体现了保险的“最大补偿原则”,不能累计或多重赔付。客户如在第三方(如医保、其他保险公司等)获得一定的补偿额,需要在理赔中先行扣除。

    从目前的疾病医疗赔偿来看,参加社保的被保险人,由于比未参保的被保险人多了一重保障,风险相对较低,能获得的赔付比例相对较高。从这一角度看,未参加医保的消费者应相应调高医疗保险的额度,在理赔时会有合理的预期。

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    标签:医疗保险 被保险人 保险公司 德安 消费者 疾病 投保人 保险金
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